TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1 :
1. PATIMAH
2. RIZKA APRILIA
3. DEA WULANDARI
4. AGUS DIMANSAPUTRA
5. DESY AFRIANI
6. NUR ANNISA AL-AZIM
DOSEN PEMBIMBING : Ns. SUSITA ELIANI, S.Kep
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014
1.
DOKUMENTASI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A.
TINJAUAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
merupakan tahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian
asuhan keerawatan yang aktual. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat
data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan
pasien.
B.
PENTINGNYA
CATATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
keperawatan, seperti yang dijelaskan sebagai fase pengumpulan data yang sistematis.
Tujuan dari pencatatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respon pasien terhadap
masalah-masalah yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan yang mempengaruhi
tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk
mengggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa
sumber menjadi satu sumber yang umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat
dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3. Untuk
meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point
referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4. Untuk
mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi pasien dan respon yang akan
mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5. Untuk
mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien untuk
perawatan keperawatan.
6. Untuk
memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
Untuk
mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang ada
tentang pasien yang di kumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik lainnya. Pengkajian
harus lengkap dan seakurat mungkin.
1.
TIPE-TIPE
PENGKAJIAN
1)
Pengkajian
Awal
Pengkajian
awal terjadi ketik pasien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai
menggunakan jasa pelayanan. Pengkajian pertama ini dilakukan dalam bentuk chart
khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data keperawatan. Skope informasi
cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar informasi klinis
yang komprehensif. Selama pengkajian umum ini, perawat bisa mengidentifikasikan
area-area masalah tertentu yang dapat memerlukan penggalian yang lebih dalam.
Dalam kasus ini, pengkajian memerlukan penggunaan alat penilaian yang khusus
dan terperinci. Pengkajian umum dan khusus ini memeberikan tipe informasi yang
perlu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien ddan mengawali serta
merencanakan asuhan keperawatan pasien. Misalnya, seorang perawat yang bekerja
di unit perawatan intensive pediatric neurologic akan perlu untuk memfokuskan
perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neurologis anak. Area praktek
biasanya akan memberikan bentuk informasi yang akan dimasukkan dalam data awal
ini.
2)
Pengkajian
Selanjutnya
Pengkajian
selanjutnya menguatkan dan memeperluas informasi dasar yang diperoleh selama
pengkajian awal. Ketika kepercayaan berkembang dalam hubunagn perawat-pasien,
maka pasien akan bersedia untuk membagi informasi tambahan secara rinci tentang
status kesehatan personalnya. Lebiih lanjut, informasi tambahan dari testing
diiagnostik baru, juga dari sumber-sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada
catatan pasien. Pencatatan pengkajian selanjutnya membuat catatan perawatan
kesehatan itu tidak ketinggalan. Ketiak data subyektif dan data objektif yang
mencerminkan data tercatat sebelumnya dikumpulkan, maka informasi ini kemudian
dapat dianggap data penguat. Adapun contoh kapan data tersebut diperlukan dalam
pancatatan pengkajian yang menguatkan adalah ketika standart agen memerlukan
dokumentasi pengkajian selanjutnya dii ICU/ Unit Perawatan Intensif, dimana
para perawat di perlukan untuk mencatat pengkajian sistem bodi dengan tanpa
perubahan klinis setiap shift.
3)
Pengkajian
Ulang
Data
pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktifitas evaluasi
dari proses keperawatan.
4)
Pengkajian
Kembali
Pengkajian
kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya
untuk petunjuk baru bagi masalah—masalah pasien, atau harus mengembangkan data
awal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien.
2.
CATATAN
PENGKAJIAN AWAL
1) Format Tanya Jawab
Perawat
mencatat respon pasien terhadap pertanyaan yang didaftar. Pertanyaan biasanya
menunjukkan dari yang paling personal sampai yang pribadi. Biasanya data
tersebut diorganisir menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan
dan didokumentasikan dalam interview atau di lengkapi pada akhir riwayat yang
diambil.
2)
Checklist
dengan Format Komentar Terbuka
Tipe
alat pengumpulan data ini menggunakan kerangka kerja yang terorganisir. Format
checklist menghemat waktu perawat dari pada menghabiskan waktu untuk menulis
setiap respon individu.
3)
Format
kuisioner Diri Pasien
Format
ini paling sering digunakan dalam klinis medis atau keperawatan. Biasanya
pasien diperlukan untuk mengecek informasi yang sudah ada yang berhubungan
dengan riwayat kesehatan.
3.
CATATAN
PENGKAJIAN TERUS-MENERUS
Pengkajian
selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau pada lembar yang
sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau data yang
dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan seseorang
untuk menentukan dimana data harus dicatat.
4.
DATA PENGUAT
Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah
dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring pasien
yang terus menerus dan pengawasan ketika terus menerus memecahkan masalah
klien.
Tidak semua data penguat dicatat pada lembar catatan kemajuan
perawat seringkali digunakan ketika lembar observasi tidak adaatau tidak sesuai
untuk didokumentasikan tipe informasi spesifik. Jika catatan perawat digunakan,
maka catatan tersebut harus mengandung daftar data sbyektif dan obyektif klien
yang tersusun baik dan akurat.
5.
DATA
YANG DIKEMBANGKAN
Data
yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada flowsheet. Informasi tambahan
diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, temperatur yang tiba-tiba tinggi
dicatat pada catatan grafis tidak mengindikasikan bahwa pasien juga menerima
transfusi darah pada saat yang sama.
6.
CATATAN
PENGKAJIAN KHUSUS
Dalam
kasus ini, hasilnya langsung dicatat pada formulir, dan formulir ini menjadii
catatan yang valid dari asuhan keperawatan. Suatu skala menggunakan angka untuk
mencatat urutan data pebgkajian yang dikumpulkan. Skala ini memberikan tiga
aspek resposifitas :
1. Pembukaan
mata
2. Respon
verbal yang terbaik
3. Respon
motor yang terbaik
Angka
yang lebih rendah mendukung pengkajian kemunduran, angka tengah sampai
pengkajian yang lebih tinggi mendukung penilaian peningkatan dan kondisi yang
lebih positif dan sta bil. Contohnya,
The McGill Pain Scale :
0
= Tidak nyeri
1
= nyeri ringan
2
= sedang
3
= berat
4
= sangat berat
5
= nyeri yang hebat
C.
METODE
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Format
pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga kesehatan.
Petunjuk
penulisan pengkajian :
1. Gunakan
format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yag meliputi :
·
Riwayat pasien masuk RS
·
Respon klien yang berhubungan dengan
persepsi kesehatan klien
·
Riwayat pengobatan
·
Data pasien rujukan, pulang, dan
keuangan
2. Gunakan
format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian
3. Kelompokkan
data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4. Tulis
data obyektif tanpa mengartikan, menilai, memasukkan pendapat pribadi
5. Sertakan
pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
6. Jelaskan
observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7. Ikuti
aturan atau prosedur yang di pakai dan disepakati di instansinya
8. Tuliskan
secara jelas dan ringkas.
FORMAT PENGKAJIAN
Identitas Klien Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Agama : Agama :
Pendidikan
: Pendidikan :
Pekerjaan
: Pekerjaan :
Status : Status :
Alamat : Hubungan
dengan klien :
Tanggal
Masuk RS :
Tanggal
pengkajian :
No.
Register :
Ruangan :
Diagnosa
Medis :
1.1.2
Riwayat
Kesehatan
1.1.2.1 Keluhan
Utama :
1.1.2.2 Riwayat
Perjalanan Penyakit :
1.1.2.3 Riwayat
Penyakit Masa Lalu :
1.1.2.3 Riwayat
Penyakit Keluarga :
Genogram
Keterangan
:
:
Laki-laki
: Perempuan
:
Klien
:
Tinggal serumah
|
No
|
Nama
|
Umur
|
Keterangan
|
|
1
2
|
|
|
|
1.1.2.4 Kebiasaan
sehari-hari
a. Pola
Nutrisi
Makan :
Minum :
Nyeri ulu hati :
Mual/munta :
Pantangan :
Diet :
Masalah :
b. Pola
Eliminasi
BAK/24 jam :
Warna :
Penggunaan kateter:
BAB/ 24 jam :
Warna :
Kosistensi :
Masalah :
c. Pola
Istirahat / tidur
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah :
d. Personal
Hygine
Mandi :
Kebiasaan memotong kuku :
Kebiasaan mencuci rambut :
Kebiasaan berganti pakaian :
1.1.3
Pemeriksaan
Fisik
1.1.3.1
Keadaan umum
Composmetis ( ) Apatis ( ) Samnolen
( )
Deleriun ( ) Supor ( ) Coma (
)
Tinggi badan / berat badan ( )
1.1.3.2
Tanda-tanda vital
TD :
mmHg
Nadi : x/ mm
Respirasi : x/ mm
Suhu : ⁰C
4.1.3.3 Kepala
a. Struktur
Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Rambut
Hitam
( ) Pirang ( ) Merah ( )
Lurus ( ) Ikal
gelombang( ) Keriting ( )
c. Lain-lain :
d. Tingkat
kesadaran (GCS)
E :
( ) M
: ( ) V
: ( )
e. Orientasi
Waktu :
Tempat :
Tremor
Ada ( ) Tidak
ada ( )
f. Ticks
Ada ( ) Tidak ada (
)
g. Kelumpuhan
Ada ( ) Tidak
ada ( )
h. Kejang
Ada ( ) Tidak
ada ( )
i.
Lain-lain :
4.1.3.4 Pendegaran / Telinga
a. Struktur
Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Fingsi
pendegaran
Mampu mendegar degan jelas ( )
Tidak dapat mendegar dari jarak (
)
c. Alat
Bantu dengar
Ada (
) Tidak ada (
)
d. Serumen
Ada ( ) Tidak ada ( )
e. Lain-lain :
4.1.3.5
Penglihatan / Mata
a. Schlera
Ikterus ( ) Putih jerni ( ) Hiperemi ( )
b. Konjungtipa
Anemis ( ) Merah muda ( )
c. Visus ( )
d. Alat
Bantu yang dipakai :
e. Lain-lain :
4.1.3.6
Penciuman / Hidung
a. Struktur
Simetris ( ) Asimetris
( )
b. Fungsi
penciuman
Mampu
membedakan bau-bauan ( )
Tidak mampu membedakan bau-bauan ( )
c. Sekret
hidung
Ada ( ) Tidak ada (
)
d. Lain
lain :
4.1.3.7
Pengecapan / Mulut
a. Keadaan
gigi
Utuh ( ) Tidak
utuh ( ) Caries ( )
b. Keadaan
lidah
Bersih (
) Kotor ( )
c. Fungsi
pengecapan
Dapat
membedakan rasa manis, asam, asin ( )
Hanya
terasa pahit ( )
d. Lain-lain
:
4.1.3.8
Tengorokan
a. Pembesaran
Tyroid
Ada ( ) Tidak
ada ( )
b. Radang
tengorokan
Ada ( ) Tidak
ada ( )
c. Kesulitan
menelan
Ada ( ) Tidak
ada ( )
d. Distensi
vena jaguralis
+ ( ) -
( )
e. Lain-lain :
4.1.3.9
Dada
a. Struktur
dada
Simetri ( ) Asimetris ( )
b. Irama
pernapasa
Regular ( ) Irreguler ( )
c. Bunyi
napas
Vasikuler ( ) Whezing ( ) Stidor ( )
d. Pola
pernapasa
Hiperpnoe ( ) Tacipnoe ( ) Biots ( )
Kusmamul ( ) Cheynes-stroke
( ) Apnoe ( )
e. Nyeri
dada (chest pain)
Ada ( ) Tidak ada ( )
f. Bunyi
Jantung
BJ
1 &2 ( ) Gallop ( ) Mur-mur ( )
g. Palpitasi
Ada ( ) Tidak
Ada ( )
h. Edema
Ada ( ) Tidak
Ada ( )
4.1.3.10 Abdomen
a. Asietes
Ada ( ) Tidak
ada ( )
b. Peristaltic
Positif ( ) Negatif ( )
c. Nyeri
tekan
Ada (
) Tidak ada ( )
d. Pembesaran
hati
Ada ( ) Tidak
ada ( )
e. Lain-lain :
4.1.3.11 Kulit
a. Warna
Pink ( ) Pucat (
) kemerahan (
) Joundice ( ) Ciznotik ( )
b. Turgor
Elastis ( ) Tidak elastis ( )
c. Kelembapan
Lembab (
) Kering ( )
Lesi ( )
d. Lain-lain :
4.1.3.12 Genetalia
a. kebersihan
Bersih ( ) Kotor ( )
b. Struktur
Simetris ( ) Asimetris ( )
c. Edema
Ada ( ) Tidak
ada ( )
4.1.3.13
Exstremitas atas bawah
a. Ukuran : Simetris ( ) ( )
Asimetris (
) ( )
b. Praktur : Ada ( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
c. Hematoma : Ada ( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
d. Anastesi
kebas: Ada ( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
e. Protesis/alat
bantu: Ada ( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
f. Persendian : Aktif ( ) ( )
Pasif ( ) ( )
g. ROM : Aktif ( ) ( ) Pasif ( ) ( )
h. Kelakuan : Ada ( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
i.
Krepitasi/bunyi kertas
: Ada( ) ( )
Tidak ada ( ) ( )
4.1.4
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
4.1.4.1
LABORATORIUM
4.1.5
PROGRAM
PENGOBATAN
4.1.6
DATA
SPRITUAL
4.1.7
DATA
SOSIAL
4.1.8
DATA
PSIKOSOSIAL
2.
DOKUMENTASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.
PENTINGNYA
PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi mengidentifikasi
masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangai,dikurangi atau dirubah melalui
intervensi keperawatan dan manajemen). Diagnosa keperawatan memakai pengkajian
data sampai label pola respon pada masalah kesehatan. Diagnosa keperawatna
sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan
respon pasien pada masalah kesehatan aktual dan resiko.
Kunci
perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses “pemecahan
masalah” meliputi 3 komponen yaitu : PES (Problem, Etiologi, Sign/symtoma)
adalah manfaat dalam penyusunan penulisan diagnose keperawatan :
1. Identifikasi
masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan perawatan
2. Penyidikan
dan menentukan penyebab masalah
3. Menentukan
tanda dan gejala masalah
P : Problem
adalah pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko kesehatan.
E : Etiologi
merupakan ungkapan singkatan yang menunjukkan kemungkinan penyebab atau factor
resiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.
S : Sign/symptom
(tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksi pasien
yang sesuai keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau
manajemennya.
B.
TUJUAN
PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Maksud
pencatatan diagnosa keperawatan :
1. Menyampaikan
masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat
2. Mengenali
masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
3. Mengenali
perkembangan tindakan keperawatan
Kategori
diagnose keperawatan :
Pada prinsipnya
ada tiga jenis diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Diagnosa
keperawatan aktual
2. Diagnosa
keperawatan resiko
3. Diagnosa
keperawatan kemungkinan
C.
KEMUNGKINAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pernyataan
istilah diagnosa dengan sebutan problem, etiologi,sign dan symptom, ahli
keperawatan menerapkan rumus :
PERNYATAAN MASALAH +
PENYEBAB + GEJALA = DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pernyataan
masalah selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkatan
masalah. Diagnose keperawatan ini didahului oleh beberapa modifier yang
meliputi :
·
Akut
·
Perubahan
·
Kronis
·
Kompromi
·
Penurunan
·
Kekurangan
·
Kecacatan
·
Gangguan
·
Disfungsi
·
Kelebihan
·
Peningkatan
·
Ketidakefektifan
·
Kerusakan
·
Kurang dari
·
Rendah
·
Lebih dari
2. Penyebab
masalah adalah pernyataan tentang faktor-faktor yang berpengaruh atau
memperbesar masalah.
Contoh penulisan
diagnosa perawatan dengan problem dan etiologi :
(1) Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi
a. Sifat
: gangguan
b. Masalah
: komunikasi verbal
c. Kata
penghubung : sehubungan dengan
d. Faktor
penyebab : intubasi dan sedasi
(2) Potensial
terjadinya hipertensi berhubungan dengan dehidrasi
a. Sifat
: resiko/resiko tinggi
b. Masalah
: Hipertensi
c. Kata
penghubung : sehubungan dengan
d. Faktor
penyebab : dehidrasi
(3) Kecemasan
dengan mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan penyebab
a. Sifat
: mendadak (akut)
b. Masalah
: Kecemasan
c. Kata
penghubung : sehubungan dengan
d. Faktor
penyebab : Ketidaktahuan
D.
PENGETAHUAN
DAN KEMAMPUAN PERAWAT YANG DIPERLUKAN UNTUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Didalam
tambahan untuk mengetahui istilah, perawat juga membutuhkan pengetahuan tentang
definisi, karakteristik yang mendukung setiap diagnosa. Definisi karakteristik terdiri elemen data subyektif
dan obyektif. Dikelompokkan bersama untuk contoh-contoh nyata yang dapat
didiagnosa dan diobati. Definisi karakteristik mayor adalah elemen data yang
harus selalu ada untuk suatu table diagnosa yang digunakan. Karakteristik minor
adalah elemen data yang biasanya, tetapi tidak selalu ada.
E.
METODE
PENCATATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk
mengenal dan memrioritaskan dari pelayananperawatan, kecenderungan dan
tanggapan dar pasien dan pengaruh tindakan keperawatan terhadapnya. jadi diagnose
keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh perawatan
F.
PETUNJUK
UNTUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pemakaian
PE, PES untuk format diagnose aktual
2. Catat
diagnose keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian
terminology tetap diagnosa keperawatan dari karangan NANDA
4. Merujuk
pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar
dalam sakub atau ringkasan
5. Mulai
pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedalam suatu keadaan diagnosa
keperawatan
6. Pastikan
data mayor dan penunjang data minor karakteristik
7. Pernyataan
awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam
catatan perawatan.
8. Hubungkan
pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan
9. Setiap
pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian tindakan dan evaluasi
10. Catat
bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses
keperawatan
11. Pencatatan
semua diagnose keperawatan harus mereplekasikan dimensi dalam masalah yang
berorientasikan pada system pencatatan perawat.
12. Suatu
agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan
dan system pencatatan yang relevan
FORMAT ANALISA DATA
Nama
Klien : No.Reg :
Umur : Diagnosa
Medis :
Ruang
Rawat : Alamat :
|
NO
|
Tanggal / Jam
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
|
|
|
|
|
Prioritas Masalah
Diagnosa Keperawatan
3.
DOKUMENTASI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
A. PENTINGNYA
DOKUMENTASI RENCAN TINDAKAN
Perencanaan adalah salah satu tahap
dari proses keperawatan termasuk menentukan prioritas, dan menentukan metedo
yang digunakanuntu penyelesaian masalah . Tujuan dari perencanaan, menyusun
rencana keperawatan yang dapat digunakan dalam masalah kesehatan. Pencatatan
pengkajian, diagnosa keperawatan dan menetapkan alasan untuk masalah klien,
dari data pengkajian dan diagnosa keperawatan.
Perawat menggunakan proses pemecahan
masalah untuk memprioritaskan masalah klien dan mendapatkan intervensi
keperawatan dan pengaturan permasalahan iap-tiap klien dan pelaksanaan
keperawatan untuk mengobati keadaan klien.
Perencanaan
keperawatan meliputi beberapa aspek kesiapan itu antara lain :
1.
Mengumpulkan
dan mengelola informasi yang benar dari klien sebagai sumber utama dokumentasi,
pada prinsipnya pengkajian mengambarka berbagai aspek dari data klien sehingga
, masalah0masalah klien dapat teridentifikasi dan dijadikan rujukan untuk
menetapkan data dasar . demikian juga didalam perencanaan keperawatan, diagnosa keperawatan khusus,
hasil yang diharapkan, dan intervensi dalam pelaksanaan.
2.
Perencaan
keperwatan merupakan komunikasi antara perawat dan klien. Rencana keperawatan
dari dan dengan klien.
3.
Rencana
keperawatan melibatkan anggota kesehatan lain sebagai satu anggota tim.
4.
Proses
keperawatan dari pengkajian dan diagnosa berhubungan dengan pelaksanaan dan
evaluasi.
B.
METODE DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Fokus dari perencanaan adalah untuk
menyusun “blueprint”rencana tindakan dengan pendekatab penyelesaian masalah.
Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien
yang memerlukan intervensi keperawatan, menyusun hasil-hasilyang diharapkan ,
dan mengelola kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.
Komponen
penting dalam rencana tindakan keperawataan.
1) Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam.
2) Kriteria
hasil.
Setiap
diagnosa keperawatan mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteri ahasil
dapat diukur engan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
Kriteria hasildapat menghubungkan antara tujuan jangka panjang dan tujuan jangka
pendek.
Lingkup
kriteria hasil adalah :
1. Klien
mampu melakukan dan mendemonstrasikan, penyelesaian masalah,
pertanyaan-pertanyaan perawat harus berhubungan dengan kriteria hasil.
2. Penggunaan
tindakan membatasi dapat dijadikan ukuran kemajuan klien.
3. Menggunakan
ukuran untuk memperbesar batasan tindakan.
4. Menetapkan
perencanaan dari tindakan yang diberikan.
3) Rencana
tindakan keperawatan (nursing order)
Tindakan
keperawatan adalah memperoleh/tanggung jawab mandiri khususnya oleh perawat
yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan
bantuan yang diterima klien adalah hasil yang diharapkan.
Petunjuk
penulisan rencana tindakan keperawatan yang efektif.
1. Sebelum
menuliskan rencana tindakan keperawatan , kaji ulang semua data yang ada,
sumber data yang memuaskan meliputi :
·
Pengkajian sewaktu
klien masuk rumah sakit.
·
Diagnosa keperawatan
waktu klien masuk rumah sakit.
·
Keluahan utama klien
·
Laboratorium ritme.
·
Latar belakang sosial
budaya.
·
Riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik.
·
Observasi dari tim
kesehatan lain.
2. Daftar
dan jenis masalah aktual,resiko dan kemungkinan. Beriakan prioritas utama pada
masalah yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang mengancam
kesehatan.
3. Untuk
mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berilah gambaran
dan ilustrasi.
4. Tuliskan
dengan jelas ,khusus terukur,kriteria hasilyang diharapkan untuk menetapkan masalah.
5. Selalu
ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan .
6. Mulai
rencana tindakan dengan “action verb”
·
Catat TTV setiap
pergantian dinas.
·
Timbang BB setiap hari
·
Informasikan kepada
klien alasan isolasi.
7. Alasan
prinsip specivicity untuk menuliskan diagnos a keperawatan.:
·
Bagaimana prosedur akan
dilaksanakan
·
Kapan dan berapa lama
·
Jelaskan secara singkat
keperluan apa yang harus dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan
“rasional” dari rencana tindakan.
9. Rencana
tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani.
10. Rencana
tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
11. Klien
dan keluarganya jika dimungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan.
12. Rencana
tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan .
4.
DOKUMENTASI
INTERVENSI / TINDAKAN KEPARAWATAN
Ø Dokumentasi
tindakan keperawatan
Perencanaan dan tindakan keperawatan
adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien
Tujuan intervensi adalah sebagai
pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon
klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan
atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut
Penulisan Tindakan Keperawatan tersebut
adalah sebagai berikut :
1. Mengkomunikasikan
/ memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan selanjutnya pada
perawat yang lain
2. Memberikan
petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu dilaksanakan untuk
menyelesaikan masalah klien
3. Menjadi
bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah
klien diatas
4. Sebagai
dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi
perencanaan
A.
Jenis
Intervensi
Maksud dokumentasi adalah menemukan
secara tepat sebagai gambaran intervensi Keperawatan Maksud dokumentasi adalah
menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi Keperawatan yang meliputi 2:
1. Tindakan Teraupetik, dan 2. Tindakan “ Surveillance”
1. Intervensi
Terapeutik
Tindakan
terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien.
Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh
sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi
Pemantapan/ Observasi
Proses
ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi
yang tepat diatas. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk
dari klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Selanjutnya lihat tabel 16
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tindakan
Perawat
(
Terapeutik)
|
Therapi
Medicus
|
|
-
Ketidakefetifan bersihan jalan
nafas
-
Cemas
-
Penurunan Cardiac output
|
-
Mengatur posisi untuk pemberian O2
- Suction bila ada kontra indikasi
- Mengajar tehnik batuk
- Mengambil sampel blood gas arteri
-Mengajarkan kegiatan
untuk mengurangi stress
- Mengatur lingkungan yang aman
- Mengalihkan
orientasi yang realitas
- Atur posisi fowler/semifowler
- Mengurangi pergerakan
-Mengatur lingkungan
yang merangsang
|
-
Mengatur pembrian O2
-
Pemberian obat ekspektron
-
Memeriksa sputum
-
Mengukur blood gas arteri
-
Memberi obat tranquilizer
sedativa
-
Mengurangi diet yang mengandung
sodium
-
Infus cairan elektrolit, sesuai
berat badan
-
Memberikan obat untuk
meningkatkan cardiac output
|
|
Tindakan Keperawatan Surveillance, meliputi
:
1. Tanda-tanda
vital
2. Kesadaran
3. Produksi
urine
4. Monitor
gula darah
5. Monitor
blood gas
6. Pemeriksaan
fisik jantung, paru dan lain-lain
7. Observasi
emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain-lain)
8. Monitoring
jantung
9. Monitoring
respirasi
10. Monitoring
intake/output
|
3. Intervensi
yang Memerlukan suatu Dokumentasi Khusus
1. Prosedur
“ Invasive “
Tindakan
invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan
pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Misalnya perawat memberikan transfusi
darah, chemotherpie, memasang chateter. Tindakan tersebut diatas akan membawa
resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yan tentunya perlu informed
consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi
mendidik klien
Kegiatan
ini dilakukan secara terus menerus agar klien memahami betul serta merubah
sikap dan tingkah lakunya. Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan
belajar klien
Contoh
rencana pendidikan dilihat pada tabel 17 sebagai berikut :
|
Rencana
Pendidikan
|
Pendidikan
yang dilaksanakan secara kebetulan
|
|
1. Kebutuhan
belajar pasien termasuk seluk beluk belajar obyektif dan strategi mengajar
2. Kegiatan
yang dilaksanakan sesuai jadwal
3. Melaksanakan
perawatan secara kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali ke rumah
|
1. Memberikan
nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan
kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar
3. Mengenal
pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
|
Istilah tingkah laku yang dipakai untuk
mendokumentasikan hasil beljar klien
(lihat tabel 18) :
|
Hasil
Belajar
|
Istilah
|
|
Pengetahuan
Pengertian
Penerapan
Analis
Percobaan
Evaluasi
Hasil
sikap :
Menerima
Menjawab
Menilai
Mengatur
Hasil
keterampilan :
Daya
pemahaman
Memberi
petunjuk
Mengerjakan
menyesuaikan
|
-
Mengenal menentukan,
menggambarkan, meniru menyeleksi dan memutuskan tentang apa yang diajarkan
-
Mempertahankan, mengukur,
menerangkan dan memberikan contoh tentang apa yang diajarkan
-
Merubah, menghitung, meniru,
mempertunjukkan dan lain-lain
-
Melaporkan, merencanakan,
membedakan dan mengenai gangguan dan lain-lain
-
Mengelompokkan, menggabungkan,
mengubah, mendengarkan, menulis, dan lain-lain
-
Membandingkan, menerangkan, menghubungkan,
mendorong dan mengkontradiksikan dan lain-lain
-
Pasien dapat :
-bertanya, memilih, memberi, mengikuti dan
lain-lain
- Menjawab, mengikuti, membantu, membaca, melapor
dan lain-lain
- sempurna , gangguan, dapar mengerjakan
-merubah, menyusun, menggabungkan
-
Pasien dapat :
- mengikuti, mengenal, menyeleksi dan
lain-lain
- menghimpun, merancang, membangun
- sama dengan memberi petunjuk
- menyusun, merubah, menysuaikan dan
lain-lain
|
|
Tingkat
Perkembangan
|
Contoh
catatan perkembangan
|
|
Sebelum
lahir
Masa
bayi
Bayi
18 bulan
18
bulan – 3 tahun
Sebelum
sekolah 3-6 tahun
Masa
kecil 6-12 tahun
Masa
remaja
Dewasa
muda
Tengah
hidupnya
Usia
tua
|
Emosinya
normal dan fisiknya berkembang selama kehamilan, persiapan untuk melahirkan
makin teratur
Perkembangan
anak normal, mengalami perubahan secara individual semakin kebal
Respon
terhadap dunia luar, semakin dekat dengan keluarganya
Berkembang
menjadi anak-anak, melatih BAB, BAK
Bermain
sangat penting bagi dirinya, selalu bertanya tentang identitas seks, tidur
dan makan sendiri
Perlu
diberikan didikan seks, memberikan pujian bila dapat menyelesaikan sesuatu
hal
Fisik
dan emosinya makin matang, kematangan seks, memperhatikan masalah
kecantikan,dan memilih makan sendiri, mengikuti pola perkembangan yang
normal.
Seimbang
dan bertambah sehat, stress berkurang dan memulai memikirkan kehamilan
Berhenti
mens, daya fisik mulai turun, aktifitas mulai berkurang.
Semakin
tidak seimbang, semakinbebas, perlu gizi dan latihan yang baik
|
Untuk
mendokumentasikan perencanaan yang baik, liaht Tabel 20 :
|
Contoh
dokumentasi untuk pendidikan klien
|
|
1. Setiap
membuat dokumen yang formal maupun tidak formal perlu belajar
2. Untuk
menulis ini perlu masukan, termasuk :
a. Kesimpulan
/ gambaran singkat dari materi
b. Metode
yang dipakai untuk mengajar
c. Melibatkan
klien dan keluarganya dalam proses belajar mengajar
d. Evaluasi
dari mengajar secara obyektif
e. Waktu
yang diberikan
3. Mengajar
klien tentang dokumentasi ini.
|
|
Memilih
Rencana Keperawatan
|
|
1. Perawat
memakai sistem pendekatan pemecahan masalah untuk membuat dan mengatur
tindakan perawatan, mencatat rencana itu sebagai bukti.
2. Mengutamakan
rencana perawatan yang pokok meliputi :
a. Sifat
diagnosa keperawatan
b. Membuar
rencana yang tepat sesuai kondisi klien
c. Klien
menerima rencana yang dibuat
d. Perawat
harus mahir mengatur klien
|
5.
DOKUMENTASI
EVALUASI KEPERAWATAN
A. Pentingnya
Pencatatan Evaluasi Keperawatan
Evaluasi,
fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan
dan mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian. Tujuan evaluasi
adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk
mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
Komponen
evaluasi dicatat untuk :
1. Mengkomunikasikan
status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuk semua
perawat.
2. Memberikan
informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali, melanjutkan,
memodifikasi atau menghentikan tindakan keperawatan.
3. Memberikan
bukti revisi untuk perencanaan keperawatan yang berdasarakan pada catatan
penilaian ulang atau reformulasi diagnosa perawat.
4. Standar
dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawat
yang mereflesikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi
perawatan dan revisi rencana keperawatan.
B. Tipe-Tipe
Pernyataan Evaluasi
Tipe
pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua pernyataan tersebut
dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan keperawatan
terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari-hari, masuk rumah
sakit, transfer dan pulang.
C. Metode
Evaluasi Pencatatan
Pernyataan
evaluasi perlu di dikumentasikan dalam catatan kemajuan, di revisi dalam
perencanaan perawatan atau dimasukkan pada “ringkasan” khusus dalam pelaksanaan
bentuk perencanaan.
Ringkasan
Penyimpanan
catatan yang berhubungan dengan pernyataan evaluasi perawatan yang mereflesikan
keefektifan perawatan, respon klien terhadap intervensi dan revisi rencana
perawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Carperinto,
L.J (2000) Nursing Diagnosis. Application to clinical practice. 8th ed.
Lippincott. Philadelpia.
Depkes. R.I (1995). Instrumen
Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah sakit.Cet. Ke-1 .
Dirjen Depkes Jakarta.
PPNI (2000). Rancangan standar
keperawatan .PPNI. jakarta.
